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2025年06月科室质量与安全管理小组活动记录（精神科）

一、质控主题?

1.?2025年6月运行病历质量专项检查

2.?2025年6月病历书写及时性、规范性分析

二、管理现状及改善对策

（一）6月份运行病历质量检查结果

1.?存在问题（根据医务科抽查病历结果反馈+护理文书抽查结果）

-?及时性问题：?

医务科抽查3份存在签字不及时、记录单记录不及时。

-?规范性问题：?

-?抽查2份病历精神检查描述模板化，缺乏个体化症状分析；??

-?普通病程记录间隔超过3日；?

-?护理文书方面：

护理文书有错别字；护理文书未使用医学术语；体温单有漏画现象；护理记录四防有漏记录。

2.?原因分析?

-?人员因素：?

-医护人员短缺；

-医护对精神科专科记录要求不熟悉，对医疗文书规范性认识不够，责任心不够；??

-?部分医师依赖电子病历模板，忽视动态病情变化记录。?

-?流程因素：?

-?病区入院患者多，值班医师/护士忙于处置导致记录延迟或漏记；

-?诊疗项目操作后未强制要求即时完成文书。??

-?管理因素：?

-?科室未明确病程记录书写规范，如完成时限要求、精神检查、风险评估的书写标准；??

-?上级医师/护师对病历文书审核不到位；

-?科室日常监督检查不够。??

3.?改进措施?

-?强化专科培训：?

-?下月医护分别开展《精神科病历书写核心要点》培训（重点：病历完成时效性、规范性要