小儿消化不良病历模版.docx

小儿消化不良病历模版

【主诉】

反复腹胀、纳差1周，加重伴呕吐1天

【现病史】

患儿，男，18月龄，于1周前因家长喂食较多油炸鸡块及奶油蛋糕后出现腹胀，以中上腹为主，呈持续性胀痛，进食后明显加重，安静休息后略缓解；同时伴纳差，每日进食量较平时减少约50%，拒绝进食固体食物，仅少量接受米汤、稀粥等流质饮食。1天前上述症状进行性加重，出现呕吐，共发作3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁、咖啡样物或血性成分，每次呕吐量约50-80ml，呕吐后腹胀症状暂时减轻，无喷射性呕吐；伴随大便性状改变，每日排便2-3次，为黄色糊状便，带有明显酸臭味，无脓血、黏液及里急后重感。病程中患儿无发热、咳嗽、流涕等呼吸道症状