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临床诊疗规范与病例记录手册

第1章总则

1.1适用范围

本章适用于各级医疗机构、公共卫生机构及临床诊疗相关工作人员在诊疗活动中所涉及的临床诊疗规范与病例记录手册的制定、执行与管理。适用于各类疾病诊疗、手术、检查、治疗、康复等全过程的临床诊疗活动，包括但不限于门诊、住院、急诊、手术室、病理科、放射科等。

适用于各级医疗机构的临床医师、护士、医技人员、病案管理人员等所有参与诊疗活动的人员。适用于各类诊疗记录的书写、审核、保存、归档及电子化管理等全过程。适用于国家卫生健康委员会及各省、市、县各级卫生行政部门制定的临床诊疗规范与病例记录手册的实施与管理。

适用于临床诊疗活动中的病例记录，包括患者基本信息、诊疗过程、诊疗结论、诊疗依据、医技检查结果、治疗方案、用药记录等。适用于各类医疗数据的标准化、规范化与信息化管理，确保诊疗记录的真实、完整、准确与可追溯。本章适用于临床诊疗规范与病例记录手册的制定、执行、监督与改进，确保临床诊疗活动符合国家及行业标准。

1.2诊疗规范的基本原则

诊疗规范应以患者为中心，遵循“以病人为中心”的原则，确保诊疗过程的科学性、规范性和人文关怀。诊疗规范应基于循证医学原则，结合临床指南、诊疗技术规范及最新研究成果，确保诊疗方案的科学性与有效性。

诊疗规范应遵循“知情同意”原则，确保患者在诊疗过程中充分知情并做出自主决策。诊疗规范应