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小针刀治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

临床诊断：__________（经治医师填写，需明确具体疾病名称及部位，如“右侧冈上肌肌腱炎”“第三腰椎横突综合征”）

一、小针刀疗法的基本原理与特点

小针刀疗法是基于中医经络理论与现代解剖学、生物力学相结合的闭合性微创治疗技术，其核心工具为特制的小针刀（由金属材料制成，前端为带刃针体，兼具针与刀的双重功能）。治疗时，通过精准定位病变组织（如粘连、挛缩、瘢痕的软组织或骨突周围的异常应力点），利用针刀的切割、剥离、松解作用，解除局部组织的机械性卡压，改善血液循环，恢复软组织的动态平衡与骨关节的生物力学稳定，从而达到缓解疼痛、恢复功能的治疗目的。

该疗法具有以下特点：①微创性：皮肤切口仅1-2mm，无需缝合；②精准性：结合触诊、影像学定位（必要时）及解剖学知识，靶向作用于病变部位；③时效性：多数患者治疗后症状可即刻或短期内改善；④综合性：常与针灸、推拿、药物等疗法联合应用，增强疗效。

二、本次治疗的适应症与必要性

根据您的病史、体格检查及辅助检查（如超声、X线、MRI等）结果，目前明确的病变部位为__________（需具体描述，如“右侧肩胛骨内上角附着的斜方肌起点处”“左膝关节内侧副韧带止点”），主要表现为________