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医疗事故申请书模板

申请人信息：

姓名：XXX，性别：X，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX。

被申请人信息：

医疗机构名称：XX市XX医院（以下简称“XX医院”），地址：XX省XX市XX区XX路XX号，法定代表人：XXX，职务：院长，联系电话：XXXXXXXXXXX。

一、申请事项

1.请求XX市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室（以下简称“鉴定办”）依法对XX医院在对申请人XXX（以下简称“患者”）的诊疗过程中是否存在医疗过失行为、该行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及医疗事故等级进行技术鉴定；

2.请求XX医院向申请人赔偿因医疗事故导致的各项损失共计人民币XX元（具体赔偿项目及计算依据详见本申请“事实与理由”部分）。

二、事实与理由

（一）患者诊疗经过概述

患者因“反复上腹部隐痛1周，加重伴呕吐6小时”于XXXX年XX月XX日XX时XX分前往XX医院急诊就诊（就诊卡号：XXXXXXXX）。就诊时主诉：1周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视；6小时前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血、黑便，无发热、黄疸。急诊查体记录：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/