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医疗调解申请书范文医生

申请人：李XX，女，1978年5月12日出生，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX（仅用于调解联系）。

被申请人：XX市XX区XX医院，住所地：XX省XX市XX区XX路XX号，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人：王XX，职务：院长，联系电话：XXXXXXXXXXX（仅用于调解联系）。

一、调解请求

1.要求被申请人就诊疗过程中的过错行为向申请人书面赔礼道歉；

2.要求被申请人赔偿申请人因医疗损害产生的各项损失共计人民币386,245.8元（大写：叁拾捌万陆仟贰佰肆拾伍元捌角），具体分项如下：

（1）医疗费：123,568.2元（含外院复查、康复治疗及后续必需治疗费用）；

（2）误工费：98,400元（按申请人月均工资16,400元计算6个月）；

（3）护理费：36,000元（按每日200元计算180天）；

（4）营养费：18,000元（按每日100元计算180天）；

（5）残疾赔偿金：97,277.6元（按XX省2023年度城镇居民人均可支配收入54,043元/年×20年×9%）；

（6）精神损害抚慰金：20,000元；

3.要求被申请人承担本案医疗损害鉴定费用及调解相关合理