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大学学生请假家长知情同意书

本人[学生姓名]，性别[男/女]，现为[XX大学][XX学院][XX专业]20[XX]级本科生，学号[XXXXXXXX]，联系电话[XXXXXXXXXXX]。因家庭突发特殊情况需向学校申请请假，现如实说明情况并请家长签署知情同意意见如下：

一、请假事由详述

2023年10月15日晚，本人接到家中紧急电话，获悉父亲[父亲姓名]因突发急性胰腺炎被送往[XX市XX医院]重症监护室救治。经医院诊断，父亲胰腺渗出严重并伴有感染性休克，需立即进行持续性血液净化治疗（CRRT）及腹腔引流手术，目前仍处于生命体征不稳定阶段。母亲[母亲姓名]因长期患有类风湿性关节炎，行动能力受限，日常护理需依赖他人协助。因家中无其他直系亲属可全程陪护，经主治医生建议及家庭内部协商，需本人暂时离校返家参与患者日常照护、医疗文书签署及治疗方案沟通等事务。

为确保信息真实性，附医院出具的《诊断证明书》（编号：[XXXXXX]）、《病危通知书》（编号：[XXXXXX]）及住院费用预缴单据（单号：[XXXXXX]）复印件（见附件1-3）。经与辅导员[XX老师]初步沟通，确认符合《XX大学学生日常管理规定（2022修订版）》第三章第十二条“因直系亲属重大疾病需陪护可申请临时请假”之情形。

二、请假时间安排

根据当前治疗进度，主治医生预估父亲需在ICU观察至少10日，病情稳定后转普通病