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带蒂皮瓣移植术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

在您接受带蒂皮瓣移植术之前，我们将向您详细说明本手术的相关信息，包括手术目的、操作过程、潜在风险、替代方案及注意事项。请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否签署同意书。

一、手术必要性及目的

带蒂皮瓣移植术是利用自身局部组织（皮瓣）修复体表组织缺损的经典外科技术。皮瓣由皮肤、皮下组织及与之相连的血管蒂（包含动脉、静脉及周围软组织）构成，通过保留血管蒂的连续性维持血供，将皮瓣从供区转移至受区（缺损部位），完成缺损覆盖及功能重建。

您当前的病情为：__________（需根据患者实际情况填写，如“左小腿开放性骨折术后软组织缺损，创面面积10cm×8cm，深达骨膜，经2周负压吸引治疗无明显肉芽生长”“右面颊部皮肤恶性肿瘤扩大切除术后，遗留5cm×4cm全层组织缺损，邻近皮肤松弛度不足无法直接拉拢缝合”等）。经评估，该缺损存在以下特点：①深度超过真皮层，无法通过单纯植皮（游离皮片移植）覆盖（因受区血运差/存在骨、肌腱等暴露结构，植皮难以存活）；②缺损面积较大（超过局部皮瓣可直接拉拢缝合的范围）；③功能或外观需求较高（如位于关节、面部等关键部位，需兼顾活动度与美观）。因此，带蒂皮瓣移植是目前最适合的修