受有限空间安全作业票.docxVIP

受限空间安全作业票

作业申请单位

作业申请时间

受限空间名称

受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位

作业负责人

作业人

监护人

关联的其他特殊作业

风险辨识结果

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

所有与受限空间关联的阀门、管路已关闭，并进行安全确认。

2

通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风。

3

如有电气设备，应切断电源，电源开关处加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。

4

受限空间内部已具备进入作业条件，作业人员所用工具必须符合作业安全要求。

5

受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。

6

受限空间中有毒有气体及含量，在安全范围内。

7

用于检测的仪器已配备到位，悬挂位置符合要求。

8

作业人员已佩戴必要的个体防护装备。

9

已配备作业应急设施：消防器材、安全绳等。

10

受限空间内作业已配备通信设备。

11

受限空间出入口四周已设立警戒区、警示标志、安全风险告知牌。

12

受限空间作业前必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。

分管部门意见：

机电科长：

机电副总：

机电矿长：

安全部门意见：

安监科长：

安全副总

安全矿长：

通风部门意见：

通风科长：

通风副总：

通风矿长：

调度室意见：

值班领导意见：

总工程师意见：