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2025年医院病历管理与医疗事故处理手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理概述

病历是医疗机构在诊疗活动中产生的记录，是医疗质量和安全的重要依据。根据《医院病历管理规范》（WS/T601-2023），病历管理是医院医疗工作的重要组成部分，涵盖病历的书写、归档、保存、电子化管理等全过程。2025年，随着医疗信息化的深入发展，病历管理将更加注重数据安全、隐私保护与信息化技术的融合。

病历管理的核心目标是确保医疗记录的完整性、准确性、连续性和可追溯性，为医疗质量控制、法律纠纷处理、科研教学提供依据。病历管理遵循“以病人为中心”的理念，强调医疗过程的全程记录，确保患者诊疗信息的完整、真实与可查。

根据《医院病历管理规范》（WS/T601-2023），病历管理分为病历书写、归档、保存、电子化管理四个主要环节，每个环节均需符合国家及行业标准。2025年，病历管理将更加注重数据安全与隐私保护，严格执行《个人信息保护法》及《电子病历技术规范》（WS/T6434-2023）。病历管理的法律责任明确，医疗机构需对病历内容的真实性、完整性、合法性负责，确保医疗行为符合医疗伦理与法律要求。

病历管理的信息化程度将显著提升，电子病历系统（EMR）将成为病历管理的重要工具，支持病历的电子存储、共享与调阅。病历管理的标准化程度不断提高，各医疗机构需根据自身实际情况，制定符合国