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输卵管结扎术知情同意书

患者姓名：________性别：女年龄：____岁病历号：________联系方式：________

为保障您的知情权利与手术安全，根据《医疗质量管理办法》及相关规范要求，现向您充分说明输卵管结扎术的相关信息，请您在完全理解后签署本同意书。

一、手术名称及目的

手术名称：输卵管结扎术（双侧）

手术目的：通过阻断输卵管管腔，使精子与卵子无法结合，达到永久性避孕效果。适用于自愿要求绝育且无手术禁忌症的已婚育龄女性，或因某些疾病（如严重遗传性疾病、不宜妊娠的全身性疾病）需避免生育的女性。

二、手术适应症与禁忌症

（一）适应症

1.自