2026年中医远程会诊协议（平台）.docx

2026年中医远程会诊协议（平台）

协议编号：[由平台方指定]

甲方（平台方）：[平台全称]

法定代表人：[平台方]

注册地址：[平台方注册地址]

统一社会信用代码：[平台方统一社会信用代码]

联系方式：[平台方联系方式]

乙方（中医执业医师）：[医师姓名]

医师资格证号：[医师资格证号]

执业医师证号：[执业医师证号]

执业地点：[医师执业地点]

所属医疗机构：[医师所属医疗机构，若适用]

联系方式：[医师联系方式]

丙方（患者/会诊申请人）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

联系地址：[患者联系地址]

联系方式：[患者联系方式]

（若丙方为代理人，需注明与患者关系，并附授权