医用高值耗材知情同意书.docx

医用高值耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

在本次诊疗过程中，您（或您的监护人、委托人）将涉及使用医用高值耗材。为充分保障您的知情权利，帮助您全面了解相关信息并自主做出选择，现将医用高值耗材的使用背景、必要性、潜在风险、替代方案及费用等关键内容向您详细说明。

一、医用高值耗材基本信息

本次拟使用的医用高值耗材名称：__________（以下简称“本耗材”），注册证号：__________，生产企业