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青光眼患者生活质量调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（为必填项）：

1.性别：□男□女

2.年龄：□≤40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□≥71岁

3.确诊青光眼时间：□≤1年□1-3年□3-5年□5-10年□≥10年

4.青光眼类型：□原发性开角型□原发性闭角型□继发性□先天性□其他（请注明：______）

5.当前治疗方式（可多选）：□局部降眼压药物□口服降眼压药物□激光治疗□手术治疗（请注明术式：______）□未治疗（原因：______）

6.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

7.居住情况：□独居□与配偶同住□与子女同住□与其他亲属同住□其他（______）

8.职业状态：□在职（全职/兼职）□退休□无业/失业□学生□其他（______）

二、症状与身体感受（请根据近1个月的实际情况选择）

眼部症状频率（0=无，1=偶尔[每月1-2次]，2=有时[每周1-2次]，3=经常[几乎每天]）：

9.眼球胀痛：□0□1□2□3

10.眼眶酸痛或同侧头痛：□0□1□2□3

11.眼干、异物感：□0□1□2□3

12.视物模糊（非一过性）：□0□1□2□3