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社区卫生服务中心老年人健康干预效果调查问卷

尊敬的长辈：

您好！为了解社区卫生服务中心开展的老年人健康干预项目对您健康状况的实际影响，我们特开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，感谢您抽出时间填写！请根据您的实际情况选择或填写，如有疑问可随时向工作人员咨询。

一、个人基本信息（请在符合选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.居住方式：

□独居（独自居住）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□其他（请注明：__________）

5.目前主要经济来源（可多选）：

□退休工资□子女赡养□政府补贴（如高龄津贴）□其他（请注明：__________）

6.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□骨质疏松□无□其他（请注明：__________）

7.过去1年中，您因健康问题住院的次数：

□0次□1次□2次□3次及以上

8.您日常主要的出行方式：

□步行□轮椅/助行器□家人陪同乘车□其他（请注明：__