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老年人社会问卷调查表优秀文档.docx

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    老年人社会问卷调查表优秀文档

    个人基本信息

    问题

    选项

    您的性别是？

    A.男B.女

    您的年龄是？

    A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上

    您的婚姻状况是？

    A.已婚B.丧偶C.离异D.未婚

    您的居住方式是？

    A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.入住养老机构

    您的文化程度是？

    A.文盲B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上

    您是否有宗教信仰？

    A.是B.否

    健康与医疗情况

    1.您目前的健康状况如何？

    A.非常好，很少生病

    B.较好，偶尔有小毛病

    C.一般，有一些慢性疾病

    D.较差，经常生病需要治疗

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