2025年医院病历管理与信息化操作手册.docx

2025年医院病历管理与信息化操作手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理概述

病历管理是医疗机构信息化建设的重要组成部分，是保障医疗质量、提升诊疗效率、实现医疗数据共享与追溯的关键环节。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2022年修订版），病历管理需遵循“客观真实、完整准确、及时规范、安全保密”的原则。现代医院病历管理已从传统的纸质病历向电子病历（EMR）转变，电子病历不仅提高了病历书写效率，还实现了病历数据的互联互通与共享。病历管理涉及多个环节，包括病历的收集、整理、归档、借阅、使用、销毁等，每个环节均需符合国家及行业标准。病历管理的信息化水平直接影响医