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2025年医疗质量自查报告及整改措施模版

第一章自查背景与目标

1.1背景

2025年3月，国家卫生健康委发布《2025年度医疗质量安全核心制度落实情况抽查方案》（国卫办医函〔2025〕18号），要求二级及以上医疗机构在4月30日前完成自查并上报整改报告。我院为三级甲等综合医院，床位1200张，2024年门急诊量186.4万人次、出院6.3万人次、住院手术2.1万台。为落实文件要求，院党委决定由医疗质量管理委员会牵头，组织全院18个临床科室、11个医技科室、6个职能科室，开展为期21天的“地毯式”自查。

1.2目标

（1）以《医疗质量安全核心制度要点（2024版）》为唯一判定标准，实现条款覆盖率100%、现场抽检率≥20%、问题闭环率100%。

（2）建立“问题措施责任时限验证”五字段数据库，确保每一条问题都能追溯到责任班组、责任人、完成日期、验证人。

（3）通过自查整改复核公示四步循环，把2025年全院医疗质量关键指标（平均住院日、手术并发症率、抗菌药物使用强度DDDs、住院患者满意度）全部压到省级DRG绩效排名前10%分位。

第二章自查组织与分工

2.1组织架构

成立“2025医疗质量自查指挥部”，院长任总指挥，分管医疗副院长任常务副总指挥，下设“1办6组”：

（1）办公室（设在质管科）：负责总体协调、日程编排、数据库维护。