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疾病知情同意书模板

患者姓名：___________?性别：___________?年龄：___________岁?住院号/门诊号：___________

经治医师已详细向患者（或其法定代理人、委托代理人，以下统称“患方”）告知当前病情、诊断结论、拟行治疗方案及相关风险等信息，患方已充分理解并就相关问题与医师进行了沟通。根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规，现签署本知情同意书，以明确医患双方权利义务。

一、疾病诊断与病情评估

（一）当前诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查，目前临床诊断为：___________（主诊断），合并___________（合并症/并发症）。

1.病史与症状：患者主诉___________（如“反复咳嗽、咳痰3月，加重伴痰中带血1周”），既往史___________（如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史”），个人史___________（如“吸烟史20年，20支/日，未戒；偶饮酒”），家族史___________（如“父亲因肺癌去世”）。

2.辅助检查结果：

-实验室检查：___________（如“血常规示血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），白细胞计数7.8×10?/L（正常参考值4-10×10