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2025年医院病历书写规范与质量监控手册

第1章总则

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、安全”的基本原则，确保医疗信息的完整性与真实性，避免因书写错误导致的医疗纠纷或误诊。病历书写应以患者为中心，体现医疗行为的全过程，包括诊断、治疗、检查、评估及随访等环节。

病历书写应使用统一的病历格式和术语，确保各科室间信息交流的清晰与一致。病历书写应以患者实际诊疗过程为依据，避免主观臆断或遗漏关键信息。

病历书写应体现医疗行为的连续性与完整性，确保诊疗过程的可追溯性。病历书写应遵循医疗行为的伦理规范，尊重患者知情权与隐私权。病历书写应定期进行质量检查与反馈，确保病历质量持续提升。

1.2病历书写的要求与规范

病历书写应使用医院统一规定的病历模板和格式，包括病历首页、病程记录、检验报告、检查报告、病历摘要等。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、准确。

病历书写应按照规定的时限完成，一般为诊疗过程中及时记录，特殊情况应按规定及时补充。病历书写应使用规范的医学术语，如“血常规”“心电图”“CT”“MRI”等，避免使用非专业术语或模糊表述。病历书写应使用统一的书写工具，如病历本、电子病历系统等，确保书写清晰、整洁、无涂改。

病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查字迹、查格式，确保内容完