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医疗事故纠纷民事起诉状

原告：

姓名：______________

身份证号：______________

住址：______________________

联系电话：__________________

被告（医疗机构）：

名称：______________

统一社会信用代码：______________

地址：____________

被告（医务人员，可选）：

姓名：______________

执业证号：______________

工作单位：____________________

一、案由

医疗事故纠纷。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠判令被告赔偿原告医疗费______元、误工费______元、护理费______元、残疾赔偿金______元（若构成伤残）、精神损害抚慰金______元，合计______元；

=2\*GB4㈡判令被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用；

=3\*GB4㈢请求法院确认被告的医疗行为构成医疗事故/医疗损害（根据实际情况选择）。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠基本诊疗经过

原告因______（症状）于______年__月__日至被告处就诊，经诊断为______，接受______治疗/手术（详见病历记录）。治疗期间，被告存在以下过错：

=1\*GB2⑴__________