胃镜下射频消融术知情同意书.docx

胃镜下射频消融术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

科室：__________床号：__________联系方式：__________

一、手术名称及实施背景

您目前经胃镜检查、病理活检及影像学评估（如超声内镜），诊断为胃黏膜病变（具体病变类型：__________，如高级别上皮内瘤变/早期胃癌/Barrett食管伴异型增生等），病变范围约__________（大小：长径×短径，如2.5cm×1.8cm），浸润深度局限于__________（如黏膜层/黏膜下层浅层），未发现淋巴结转移