上环术知情同意书.docxVIP

上环术知情同意书

一、手术基本信息

宫内节育器放置术（以下简称“上环术”）是通过阴道、宫颈将宫内节育器（IUD）放置于子宫腔内，通过局部组织对异物的反应干扰受精卵着床，从而达到长效避孕目的的手术操作。本手术为可逆性避孕方式，取出后生育能力可恢复。

二、手术适应症与禁忌症

（一）适应症

1.已婚育龄女性，自愿选择宫内节育器作为避孕方式，且无本知情同意书所述禁忌症；

2.需长期避孕（避孕时间通常为5-15年，具体根据所选节育器类型确定）；

3.符合以下时机要求之一：

（1）月经干净后3-7日，且无性生活；

（2）人工流产术后（确认无妊娠组织残留、子宫收缩良好）；

（3）正常分娩后42日（子宫复旧良好，恶露已净，会阴伤口愈合）；

（4）剖宫产后半年（子宫切口愈合良好）；

（5）哺乳期排除妊娠后；

（6）自然流产或药物流产转经后（月经干净3-7日）。

（二）绝对禁忌症

以下情况禁止实施上环术，若隐瞒或未如实告知相关病史导致不良后果，责任由患者自行承担：

1.妊娠或可疑妊娠（需术前通过血/尿hCG检测、超声检查明确排除）；

2.生殖道急性炎症（如滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病急性期、细菌性阴道病、急性宫颈炎、急性子宫内膜炎、盆腔炎性疾病等）；

3.生殖器官畸形（如子宫纵隔、