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儿科病历书写

儿科病历

基本信息

姓名：李小明

性别：男

年龄：3岁6个月

出生日期：2019年8月15日

病历号：P20230512001

就诊日期：2023年5月12日

民族：汉族

籍贯：江苏省南京市

住址：南京市鼓楼区湖南路123号

家长姓名：李建国（父亲）、王丽华（母亲）

联系电话职业：儿童（无）

过敏史：青霉素（皮疹）

预防接种史：按计划完成

主诉

发热3天，咳嗽2天，加重伴气促1天。

现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，热型不规则，无寒战，自行服用布洛芬混悬液后体温可暂时降至正常，但4-6小时后再次升高。2天前出现咳嗽，初为单声咳，有痰不易咳出，呈阵发性，夜间加重。1天前咳嗽明显加剧，出现气促，呼吸频率增快，伴有轻度呼吸困难，哭闹时口周轻度发绀。今日晨起精神萎靡，食欲明显下降，进食量仅为平时的1/3，尿量减少，24小时约400ml，色黄。无呕吐、腹泻，无抽搐，无皮疹。发病以来，患儿睡眠质量差，夜间因咳嗽频繁醒来，白天活动量减少，仅能安静玩耍10-15分钟。

既往史

出生史：G1P1，足月顺产，出生体重3200g，出生无窒息，Apgar评分1分钟8分