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慢病长处方知情同意书

尊敬的患者/监护人：

为保障您的用药安全与治疗效果，根据国家卫生健康委员会《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》《处方管理办法》等相关规定，结合您当前的疾病状态及治疗需求，经医生、药师综合评估后，拟为您开具慢性病长期处方（以下简称“长处方”）。请您仔细阅读以下内容，充分了解长处方的适用范围、潜在风险及相关注意事项后，自主决定是否接受。

一、长处方的定义与适用条件

长处方是指针对诊断明确、病情稳定、需长期服用固定药物控制的慢性病患者，由具备资质的医师开具的，用药周期超过常规单次处方用量（通常为4周及以上，不超过12周）的处方。其核心目的是减少您因重复取药而产生的就医负担，同时通过规范管理保障用药连续性。

您当前所患疾病（如高血压、2型糖尿病、稳定性冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）符合以下长处方开具条件：

1.诊断明确且病情稳定，近3个月内无急性加重或并发症发作（如糖尿病无酮症酸中毒、高血压无靶器官损害加重等）；

2.所使用的治疗药物已明确，剂量、用法固定，无需频繁调整（如规律服用二甲双胍0.5gtid控制血糖，血压稳定在130/80mmHg以下）；

3.已建立完善的健康档案，近6个月内有至少2次规范随访记录（门诊、家庭医生签约随访或互联网医院复诊均可）；

4.具备基本的用药自我管理能力（如能正确识别药物名称、剂量