外籍人士在华器官移植术前评估及伦理审查知情同意书.docxVIP

外籍人士在华器官移植术前评估及伦理审查知情同意书

患者基本信息确认

患者姓名（中文/外文）：________________________

国籍：________________________

在华居留证件类型及号码：________________________（如工作签证/学习签证/探亲签证等）

在华居住地址：________________________

联系电话（境内）：________________________

紧急联系人（在华）：姓名：________________________关系：________________________电话：________________________

主刀医师：________________________（执业医师资格证号：________________________）

经治医院：________________________（医疗机构执业许可证登记号：________________________）

一、术前医学评估内容告知

根据《人体器官移植条例》《医疗机构临床用血管理办法》及国家卫生健康委员会相关规范，本机构作为具备人体器官移植诊疗资质的医疗机构（资质证书编号：________________________），将对您的身体状况、器官匹配度及手术耐受性