2026年烧伤康复门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年烧伤康复门诊健康宣教调查问卷

基本信息

1.您的性别是？

[]男

[]女

2.您的年龄是？

[]18岁以下

[]1830岁

[]3150岁

[]5165岁

[]65岁以上

3.您的文化程度是？

[]小学及以下

[]初中

[]高中/中专

[]大专

[]本科

[]硕士及以上

4.您的职业是？

[]工人

[]农民

[]公务员

[]企业职员

[]学生

[]自由职业者

[]退休人员

[]其他（请注明）__________

5.您的居住地是？

[]城市

[]乡镇

[]农村

烧伤相关信息

1.您是因为什么原因导致烧伤的？（可多选）

[]火焰烧伤

[]热水烫伤

[]化学物质烧伤

[]电击伤

[]其他（请注明）__________

2.烧伤发生的时间是？

[]1个月以内

[]13个月

[]36个月

[]612个月

[]1年以上

3.烧伤的部位是？（可多选）

[]头部

[]面部

[]颈部

[]上肢

[]下肢

[]胸部

[]腹部

[]背部

[]会阴部

[]其他（请注明）__________

4.烧伤的程度是？

[]一度烧伤

[]浅二度烧伤

[]深二度烧伤

[]三度烧伤

康复认知与需求

1.您在