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社区卫生服务中心诊疗水平与居民信任度调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□75岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□本科以上

4.您的家庭住址（社区范围）：__________社区（请填写具体社区名称）

5.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

6.您在本社区居住的时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

7.您是否与本社区卫生服务中心签约家庭医生？

□是（若选“是”，请回答第8题）□否（若选“否”，请跳过第8题）

8.您与家庭医生的签约类型是：

□基础包（一般健康管理）□个性化包（针对慢性病/特殊人群）□其他__________

二、社区卫生服务中心诊疗服务体验

9.您近一年内在本社区卫生服务中心就诊的频率是：

□0次□1-2次□3-5次□6-10次□10次以上

10.您选择本社区卫生服务中心就诊的主要原因是（可多选）：

□距离近、方便□诊疗费用较低