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医院感染控制工作流程

第一章总则与法律依据

1.1目的

通过建立闭环式，降低医疗保健相关感染（HAI）发生率，保障患者、家属及医务人员安全，符合《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等现行法规，并与JCI、ISO15189、等级医院评审标准无缝衔接。

1.2适用范围

覆盖医院所有区域：门诊部、急诊部、住院部（含ICU、NICU、手术室、导管室）、医技科室（检验、病理、影像、内镜中心）、后勤（洗衣房、食堂、医疗废物暂存点）、第三方外包服务（保洁、安保、护工、维保）。

1.3管理原则

“零容忍”原则：对任何可避免的感染事件均启动根因分析；

“三同时”原则：诊疗与感染控制措施同时设计、同时实施、同时评估；

“责任到人”原则：每一环节均绑定唯一责任人，实行终身追溯。

第二章组织与职责

2.1三级网络

①医院感染管理委员会（院长任主任委员，分管副院长、医务部、护理部、院感科、药剂科、检验科、后勤、信息科、临床科室主任为委员）；

②医院感染管理科（专职人员按床位数≥1∶100配备，含公共卫生、临床医学、护理、检验背景）；

③科室感染管理小组（科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士）。

2.2职责清单

院感科：制定SOP、监测、暴发调查、培训、考核、发布预