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江苏省住院病历质量评定标准（20242025）.docx

江苏省住院病历质量评定标准（20242025）.docx

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    江苏省住院病历质量评定标准（2025版）

    科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：

    项目

    缺陷内容

    扣分标准

    扣分

    扣分

    原因

    一

    基本规则（11项）

    （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造篡改行为；或代替、模仿他人签名

    重度缺陷

    （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

    重度缺陷

    （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误

    1/处

    （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、疾病名称或医学专业名词不规范等

    1/项

    （

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