2026年高脂血症门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年高脂血症门诊健康宣教调查问卷

一、患者基本信息

1.个人信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.20-30岁B.31-40岁C.41-50岁D.51-60岁E.61岁及以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）______

您的婚姻状况是？

A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶

2.生活习惯信息

|问题|选项|

|您是否吸烟？|A.是（平均每天吸烟____支）B.否|

|您是否饮酒？|A.是（平均每周饮酒____次，每次饮酒量____）B.否|

|您每周进行体育锻炼的次数是？|A.几乎不锻炼B.12次C.35次D.5次以上|

|您每次体育锻炼的时长大约是？|A.少于30分钟B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上|

|您的体育锻炼方式主要是？（可多选）|A.散步B.跑步C.游泳D.瑜伽E.球类运动F.其他（请注明）______|

|您的饮食习惯是？|A.荤素均衡B.荤多素少C.素多荤少D.偏好油腻食物E.偏好甜食F.偏好辛辣食物|

|您每天吃水果的频率是？|A.几乎每天吃B.每周35天吃C.每周12天吃D.几乎不吃|

|您每天吃蔬菜的量大约是？|A.少于20