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2026年儿童抽动症门诊健康宣教调查问卷

一、患儿基本信息

1.患儿姓名：

2.性别：□男□女

3.出生日期：____年____月____日

4.民族：

5.家庭住址：

6.联系电话：

7.监护人姓名：

8.与患儿关系：□父亲□母亲□其他（请注明）____

9.监护人文化程度：

□小学及以下

□初中

□高中/中专

□大专

□本科及以上

10.家庭月收入：

□2000元以下

□20005000元

□500110000元

□1000120000元

□20000元以上

二、抽动症相关信息

（一）症状表现

1.您的孩子首次出现抽动症状的年龄是？

□13岁

□46岁

□79岁

□1012岁

□13岁及以上

2.孩子目前主要的抽动症状有哪些？（可多选）

□眨眼

□皱眉

□耸鼻

□撅嘴

□摇头

□耸肩

□扭颈

□甩手

□踢腿

□腹肌收缩

□清嗓子

□吸鼻声

□秽语（不文明语言）

□其他（请注明）____

3.抽动症状的发作频率如何？

□频繁发作（每天多次）

□经常发作（每周数次）

□偶尔发作（每月数次）

□很少发作（数月一次）

4.抽动症状是否会在特定情况下加重？（可多选）

□紧张时

□疲劳时

□兴奋时

□生病时

□看电视、玩电子游戏时

□其他（请注明）____

5.抽动症状是否会影响孩子的日常生活和学习？

□严重影响（无法正常学习和生活）

□中度影响（学习和生活受到一定干扰