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医疗服务合同范本2026年修订版

甲方（医疗机构）：

法定代表人/授权代表：

统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

乙方（患者/受托人）：

姓名/名称：

身份证号/统一社会信用代码：

住址：

联系电话：

（若乙方为受托人，还需注明与患者关系及授权范围：患者姓名、身份证号，授权乙方代为办理就医相关事宜，包括但不限于知情同意、费用支付等，非经患者书面同意，乙方不得变更治疗方案或另行签订合同）

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及国家相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受以下医疗服务事宜，协商一致，订立本合同：

第一条服务内容与约定

甲乙双方约定，甲方为乙方提供以下医疗服务：

1.1诊断服务：包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、专科会诊等，具体项目以甲方开具的检查/诊断证明为准。

1.2治疗服务：包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗、中医治疗等，具体项目以甲方实施的诊疗行为为准。若涉及特殊治疗或手术，需另行签署《知情同意书》。

1.3其他服务：可能包括住院期间的生活护理、膳食供应、康复指导等，具体内容根据乙方住院情况提供。

本合同约定的服务内容为甲方依据乙方初步描述的病情，在就诊过程中提供的常规诊疗服务预期。最终提供的服务项目可能根据乙方病情变