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个人健康状况承诺书

个人健康状况承诺书

一、基本信息

姓名：________________

性别：________________

出生日期：_____________

身份证号：_____________

联系电话：_____________

职业：________________

常住地址：_____________

二、现有健康状况详细描述

1.一般身体状况

身高：_______厘米

体重：_______公斤

体重指数(BMI)：_______

血压：收缩压_______mmHg，舒张压_______mmHg

心率：_______次/分钟

呼吸频率：_______次/分钟

体温：_______℃

血型：_______

2.各系统健康状况

（1）心血管系统

-心律：_______（正常/窦性心律不齐/其他）

-心脏听诊：_______（正常/杂音/其他）

-血脂检查：

-总胆固醇：_______mg/dL

-甘油三酯：_______mg/dL

-低密度脂蛋白胆固醇：_______mg/dL

-高密度脂蛋白胆固醇：_______mg/dL