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老年人穴位按摩调理知情同意书.docx

老年人穴位按摩调理知情同意书.docx

    老年人穴位按摩调理知情同意书

    一、服务对象基本信息确认

    为确保服务安全与效果，需您（或监护人）如实提供以下信息：

    -姓名：________________________性别：______年龄：______身份证号：________________________

    -联系电话：____________________居住地址：________________________（仅用于紧急联络，严格保密）

    -既往病史（请勾选或填写）：□无□高血压□糖尿病□心脏病□骨质疏松□脑卒中后遗症□其他（请注明）：____________________

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