(临床医学专业拔尖创新人才培养计划)报名表.docxVIP

xx医科大学未来医学家项目

(临床医学专业拔尖创新人才培养计划)报名表

姓名

性别

年龄

年级

班级

学号

在校期间有无违法违纪行为

是否受过何种处分

是否有过学籍异动或处理

在学期间有无不及格课程（补考通过无效）

全国大学英语六级考试成绩

在学期间综合素质测评成绩

专业排名/所在专业人数

你未来的学习规划：

本人签字：

年月日

所在学院

审查意见

部门负责人签字：

（公章）

年月日

学生管理部门审查意见

请在学生政治思想、品德、有无违法违纪行为、是否受过处分、综测成绩与排名等方面进行审查。

部门负责人签字：

（公章）

年月日

教学管理部门审查意见

请在学生是否有过学籍异动或处理、有无不及格课程、是否通过全国大学英语六级考试等方面进行审查。

部门负责人签字：

（公章）

年月日

临床医学专业拔尖创新人才培养计划工作组意见

签字：

年月日

注：该表请正反面打印