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2025年新生儿黄疸照护健康管理协议

#2025年新生儿黄疸照护健康管理协议

##一、合同编号

本合同编号：______（年份）-______（机构简称）-______（流水号），由医疗机构（以下简称“甲方”）与新生儿父母/监护人（以下简称“乙方”）于______年______月______日签订。

##二、合同当事人信息

###（一）甲方（服务机构）

名称：__________________________（如“XX医院儿科”/“XX儿童健康管理中心”）

地址：__________________________

法定代表人/负责人：______________

联系方式：______________________

医疗机构执业许可证编号：__________

###（二）乙方（新生儿父母/监护人）

姓名：__________________________（身份证号：________________________）

与新生儿关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护关系证明）

联系方式：______________________

住址：__________________________

新生儿信息：

姓名：__________________________（身份证号：_________