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临床医生诊疗规范与操作手册

第1章诊疗前准备与患者评估

1.1患者信息收集与评估

诊疗前必须对患者进行全面的病史采集，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史及社会心理史。应采用标准化的病史采集工具，如《临床诊疗操作规范》中推荐的“病史采集表”，确保信息完整、准确。通过问诊、体格检查及辅助检查（如血常规、尿常规、心电图、胸部X线等）获取患者的基本资料。对于危重患者，应优先进行生命体征监测，如心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。

患者信息的收集需遵循知情同意原则，确保患者或其法定代理人签署知情同意书。同时，应根据患者年龄、性别、职业、文化背景等进行个体化评估，避免因信息不