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医院医保基金使用监督管理规定（最新版）

第一章总则

第一条制定目的与依据

为严格规范本院医保基金使用行为，强化全流程监督管控，防范化解医保基金使用风险，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金等行为，保障医保基金安全、合规、高效使用，切实维护参保人员合法权益与医院医保信誉，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及国家、省、市医疗保障主管部门最新政策文件、医保服务协议要求，结合本院门诊诊疗、住院服务、医技检查、药学服务、医保结算等工作实际，特制定本规定。

第二条核心定义

本规定所称医保基金，是指基本医疗保险基金（含生育保险）、医疗救助基金、大病保险基金等由医疗保障部门管理，用于支付参保人员医疗费用的专项资金。医保基金使用监督管理，是指对本院医保基金申报、结算、使用、核查、整改、追责等全环节开展的内部管控、自查自纠、督导考核工作，涵盖所有医保相关诊疗行为、收费行为、结算行为、数据上传行为，旨在实现医保基金使用规范化、制度化、精细化。

第三条适用范围

本规定适用于本院所有参与医保服务的临床科室、医技科室、护理单元、药学部门、医保办、财务科、信息科、后勤保障部门等相关科室，以及全体医务人员、医保经办人员、财务人员、信息运维人员、进修实习人员、第三方服务人员等。所有涉及医保挂号、诊