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慢性病患者心理适应调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18-30岁B.31-40岁C.41-50岁D.51-60岁E.61岁及以上

您的婚姻状况是？

A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.其他（请注明）______

您的月收入水平是？

A.1000元以下B.1001-3000元C.3001-5000元D.5001-8000元E.8001元及以上

您居住的地区是？

A.城市B.乡镇C.农村

您是否有医保？

A.是B.否

慢性病相关信息

问题

选项

您所患的慢性病是？（可多选）

A.高血压B.糖尿病C.冠心病D.慢性阻塞性肺疾病E.类风湿关节炎F.其他（请注明）______

您患慢性病的时长是？

A.1年以内B.1-3年C.3-5年D.5-10年E.10年以上

您目前的病情控制情况如何？

A.控制良好B.基本控制C.控制一般D.控制较差

您是否有多种慢性病共存？

A.是B.否

您是否因慢性病住院治疗过？

A.是（住院______次）B.否

您是否有慢性病家族史？

A.是B.