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小学课后延时服务申请书协议书

尊敬的[学校名称]领导及老师：

为积极配合学校课后延时服务工作的开展，更好地保障学生的学习与安全，解决家庭在放学后无法及时接送和辅导孩子的实际困难，促进学生健康、全面发展，本人作为[学生姓名]（以下简称“学生”）的监护人，经慎重考虑并与学生协商一致，特向学校申请参加课后延时服务。为明确双方权利与义务，确保课后延时服务工作顺利、有序、有效地进行，双方达成如下协议：

一、申请方（家长/监护人）基本信息

*学生姓名：[学生姓名]

*性别：[男/女]

*班级：[所在年级及班级]

*家长/监护人姓名：[父亲/母亲/其他监护人姓名]

*联系电话：[家长联系电话（此处省略具体号码，实际使用时填写）]

*家庭住址：[家庭详细住址]

二、申请意愿与承诺

1.自愿申请：本人完全出于自愿，为学生申请参加学校组织的课后延时服务，并已充分了解学校关于课后延时服务的相关规定、服务内容、时间安排及管理要求。

2.遵守规定：本人承诺将严格遵守学校关于课后延时服务的各项规章制度，教育学生服从学校及老师的管理和安排，遵守纪律，爱护公物，团结同学，文明参与各项活动。

3.配合教育：本人将积极配合学校和老师，共同做好学生在课后延时服务期间的教育与管理工作，关注学生的思想动态和行为表现，及时与学校沟通反馈。

4.安全保障