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2026年高血压患者管理方案

为进一步提升高血压患者管理质量，降低心脑血管事件发生率，依据《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《国家基本公共卫生服务规范（2025年版）》及世界卫生组织（WHO）《高血压管理全球策略》，结合我国基层医疗卫生服务体系实际，制定本管理方案。本方案覆盖筛查、评估、干预、随访全流程，适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构及二级以上医院协同实施。

一、管理目标

1.短期目标（1年内）：辖区高血压患者规范管理率≥85%，血压控制率（诊室血压140/90mmHg）≥65%；高危患者（合并糖尿病、慢性肾病、心脑血管疾病等）血压控制率≥55%；患者健康知识知晓率≥80%。

2.中期目标（2-3年）：规范管理率稳定在90%以上，血压控制率提升至70%（普通患者）、60%（高危患者）；患者自我血压监测覆盖率≥70%；心脑血管事件年发生率下降10%。

3.长期目标（5年）：建立“预防-治疗-康复”一体化管理模式，实现高血压患者全生命周期健康管理；人群高血压知晓率≥85%，治疗率≥80%，控制率≥50%（国家慢性病综合防控示范区目标）。

二、组织架构与职责分工

建立“三级联动、分工协作”的管理体系，明确各级机构职责：

1.基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）

承担辖区高血压患者首诊筛查、建档、随访及健康指导；

负责低危、中危患者日常管理，按规范调