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辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表

（沈阳高血压专用?可直接打印填写）

一、基本信息

姓名：__________性别：□男□女出生年月：_____年__月__日

身份证号：____________________

联系电话：____________

社保卡号/医保编号：________________

参保类型：□城乡居民医保

单位/社区：____________________

二、申报病种

申报病种：高血压（合并症）

病种类别：Ⅱ类门诊慢特病

既往是否认定：□是□否

申请类型：□新认定□复审

三、病情与诊疗信息

确诊时间：_____年__月__日

确诊医疗机构：______________医院（二级及以上）

主要临床表现：高血压2级及以上，合并：□心功能不全□冠心病□脑梗/脑出血后遗症□肾功能损害□眼底病变

近一年主要用药：____________________

近期检查结果（血压/心电图/肾功能/头颅CT等）：________________________________

四、申请承诺

本人承诺以上信息真实有效，所提供病历、检查、诊断证明等材料均真实无误，如有虚假自愿承担相应责任。

申请人（签字）：__________申请日期：_____年__月__日

五、医院认定意见（医生填写）

初步诊断：原发性高血压2级及以上