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老年人心理健康状况调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：______岁

3.您的文化程度：

A.不识字

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

4.您的婚姻状况：

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

5.您目前的居住情况：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

6.您的主要经济来源：

A.退休金

B.子女赡养

C.自己的积蓄

D.政府救助

E.其他（请注明）______

7.您的健康状况：

A.非常好，很少生病

B.较好，偶尔有小毛病

C.一般，有一些慢性疾病

D.较差，经常生病住院

E.非常差，生活不能自理

8.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.心脏病

D.关节炎

E.脑血管疾病

F.其他（请注明）______

9.您是否有宗教信仰：

A.是

B.否

10.您的兴趣爱好（可多选）：

A.读书看报

B.听音乐

C.下棋打牌

D.运动健身

E.旅游

F.书法绘画

G.其他（请注明）______

心理健康相关问题

情绪状态

1.在过去的一周里，您感到心情愉快的频率是：

A.几乎每天

B.大部分时间

C.偶尔

D.很少

E.几乎没有

2.您是否经常感到焦虑或担心：

A.总是

B.经常

C.偶尔