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护理文书规范指南2025版

一、指南概述

（一）指南目的

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。本《护理文书规范指南2025版》旨在为护理人员提供全面、详细、规范的护理文书书写指导，以提高护理文书质量，保障医疗护理安全，促进护理学科的发展，同时也为医疗纠纷的处理提供可靠的法律依据。

（二）适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的护理人员，包括护士、护师、主管护师及副主任护师、主任护师等不同职称的护理专业人员。涵盖了医院各科室（如内科、外科、妇产科、儿科等）、社区卫生服务中心、养老院、康复机构等不同护理工作场所的护理文书书写。

（三）前置条件

1.护理人员应具备相应的护理专业知识和技能，经过系统的护理专业教育，取得护士执业资格证书，并定期接受护理文书书写规范的培训。

2.医疗机构应建立完善的护理文书管理制度，配备必要的书写工具和设施，如电子病历系统、打印设备等，确保护理文书书写的准确性和规范性。

3.医护人员应加强沟通与协作，确保医疗信息的一致性和连贯性，避免因信息传递不畅导致的护理文书错误。

二、体温单书写规范

（一）基本要求

1.体温单应使用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清晰、工整，不得涂改。

2.体温单的眉栏项目（如姓名、科别、床号、住院号等）应填写完整、准确，与病历中的其他资料一致。

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