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2025年病历管理与医疗安全规范指南

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的基本概念与重要性

病历管理是指医疗机构在诊疗过程中，对患者诊疗全过程所产生的各种医疗记录进行系统收集、整理、存储、使用和归档的活动。其核心目标是确保医疗信息的完整性、准确性、连续性和可追溯性，从而保障医疗质量与患者安全。病历管理是医疗活动的重要组成部分，是医疗行为的“电子身份证”和“法律凭证”。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第78号），病历是医疗活动的原始记录，具有法律效力，是医疗纠纷处理、医疗质量评价和医疗事故鉴定的重要依据。

病历管理的重要性体现在以下几个方面：

（1）确保医疗行为