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医疗费用减免协议

甲方：XX医院

乙方：XX患者

鉴于乙方因疾病需要接受甲方提供的医疗服务，甲乙双方经友好协商，就医疗费用减免事宜达成如下协议：

一、减免范围

1.1本协议所指医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等与乙方治疗相关的费用。

1.2甲方同意对乙方以下情况的医疗费用进行减免：

（1）乙方首次就诊的挂号费全免；

（2）乙方患有XX疾病（具体疾病名称），治疗费用减免XX%；

（3）乙方支付的医疗费用超出其经济承受能力时，经甲方核实后，可申请额外减免，具体减免比例由甲方决定。

二、减免条件

2.1乙方需提供其经济状况的相关证明材料，如收入证明、家庭财产状况证明等，以供甲方审核。

2.2乙方需按照甲方的规定，按时支付未被减免的医疗费用。

2.3乙方需积极配合甲方的治疗，遵守甲方的医疗规定。

三、申请与审核

3.1乙方在就诊时，应向甲方提出医疗费用减免申请，并提供相关证明材料。

3.2甲方在收到乙方的申请后，应在XX个工作日内完成审核，并通知乙方审核结果。

四、协议期限

4.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

4.2协议期满前，乙方如需继续享受医疗费用减免，应提前与甲方协商续签事宜。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

5.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

6.1本协议一式两份，