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老年人认知功能状况调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.6064岁

B.6569岁

C.7074岁

D.7579岁

E.80岁及以上

3.您的婚姻状况是？

A.已婚

B.未婚

C.离异

D.丧偶

4.您的教育程度是？

A.未受过教育

B.小学

C.初中

D.高中/中专

E.大专及以上

5.您目前的居住状况是？

A.与配偶居住

B.与子女居住

C.独居

D.住在养老机构

6.您的职业是（可多选）？

A.工人

B.农民

C.公务员

D.教师

E.医护人员

F.企业职员

G.个体经营者

H.其他（请注明）__________

7.您的经济来源主要是（可多选）？

A.退休金

B.子女供养

C.政府补贴

D.自己的积蓄

E.其他（请注明）__________

8.您是否有宗教信仰？

A.是

B.否

生活习惯

1.您每天的睡眠时间大约是？

A.少于6小时

B.68小时

C.810小时

D.10小时以上

2.您是否有规律的运动习惯？

A.每天都运动

B.每周运动35次

C.每周运动12次

D.很少运动或不运动

3.您的运动方式主要是（可多选）？

A.散步

B.慢跑

C.太极拳

D.广场舞

E.其他（请注明）__________

4.您的饮食是否