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老年人孤独感状况调查问卷

个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的婚姻状况：

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

5.您的居住方式：

A.与配偶同住

B.与子女同住

C.独居

D.与其他亲属同住

E.居住在养老机构

6.您的健康状况：

A.非常好，很少生病

B.较好，偶尔生病

C.一般，有一些慢性疾病

D.较差，经常生病

E.非常差，生活不能自理

7.您的经济来源主要是：（可多选）

A.退休金

B.子女赡养

C.政府补贴

D.自己的积蓄

E.其他（请注明）

8.您的月收入大概是：

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30014000元

E.4000元以上

社交活动情况

1.您平均每周与朋友、邻居见面交流的次数是：

A.每天都见面

B.35次

C.12次

D.几乎不见面

2.您是否参加社区组织的活动：

A.经常参加

B.偶尔参加

C.从不参加

3.您是否加入了老年社团或兴趣小组：

A.是，加入了多个

B.是，加入了一个

C.否，但有兴趣加