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药物不良事件报告表范文.docx

药物不良事件报告表范文.docx

    药物不良事件报告表范文

    一、患者基本信息

    （一）一般情况

    姓名：[患者姓名]

    性别：[具体性别]

    年龄：[X]岁

    出生日期：[具体日期]

    民族：[具体民族]

    职业：[具体职业]

    联系方式：[手机号码]

    家庭地址：[详细家庭住址]

    （二）医疗相关信息

    病历号：[具体病历编号]

    就诊科室：[具体科室]

    入院日期：[具体日期]

    出院日期：[若已出院填写具体日期，未出院则填写“未出院”]

    诊断信息：

    主要诊断：[具体疾病名称及诊断依据，如依据症状、检查结果等]

    次要诊断：[如有其他诊断依次列出]

    二、药物使用情况

    （一）可疑药物信息

    药物名称：[

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